LA SIGMOIDO

L’opération demande un accès abdominal et un accès périnéal. Elle est le mieux réalisée par deux chirurgiens opérant en équipe, l’un périnéal, l’autre abdominal. La technique de base est celle utilisée pour la création d’un vagin dans les cas d’agénésie, connue sous le nom d’opération de Schmid ( voir notamment Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Techniques Chirurgicales, Urologie, Gynécologie ).

Longueur du greffon : 15 à 20 cm. La section basse est réalisée le plus haut possible, plutôt sur le côté sigmoïdien de l’anse que sur le côté rectal, car cette extrémité deviendra le fond du vagin et une section trop basse augmenterait la difficulté. Fermeture du bout rectal du greffon et rétablissement de la continuité colo-rectale. Mise en place à travers le cul-de-sac de Douglas, après retournement antipéristaltique, le greffon à droite du rectum. Fermeture du Douglas ; 1 ou 2 points d’ancrage du greffon à l’utérus.

Incision agrandie selon Picot-Couvelaire, si nécessaire. Ablation des reliquats vaginaux jusqu’au col utérin hormis le vestibule. ( Quelques coups de ciseaux, le vagin étant réduit à presque rien. )

On peut laisser une étroite collerette vaginale autour du col utérin., celui-ci souvent noyé dans un bloc fibreux.

Ouverture du Douglas pour le passage du greffon. Les tissus fibrosés sont enlevés. La vessie, l’urètre, le rectum et le canal anal sont alors suturés à la demande en s’efforçant de superposer plusieurs plans de suture.

Le col utérin est repéré par un gros fil qui servira de traction. Le greffon sigmoïdien est amené dans l’hiatus vésicorectal, sa longueur adaptée ; une pastille est reséquée pour la réimplantation du col utérin. Le fil repère du col utérin est alors attiré à travers cet orifice. La traction sur ce fil permet de réaliser la suture du pourtour du col au bord de l’orifice ménagé dans le greffon. Il faut réaliser un amarrage solide à ce niveau et aux structures qui peuvent s' opposer au risque de prolapsus ultérieur du greffon ( exemple ci-dessus ), sans excès afin de ne pas mettre la vascularisation en péril.

L’utérus est intubé par un gros drain qui sera laissé en place un mois. Le pourtour de l’extrémité du greffon est suturé au pourtour vestibulaire. L’adhésion du tube sigmoïdien aux parois de l’hiatus vésico-rectal est assurée par le bourrage de mèches de gaze recouvertes de tulle gras. Elles seront laissées en place au moins une semaine.

Dans les cas où la cloison recto-vaginale subsiste intacte, on peut rétrécir le greffon en enlevant sur mesure une bande longitudinale postérieure et suturer les bords à la muqueuse vaginale intacte. Ce geste comporte en principe peu de danger pour la vascularisation du greffon. En effet son bord mésocolique est plus court que le bord opposé et, lors de la mise en place, le côté vasculaire s’applique automatiquement sur la tranche vésico-urétrale tandis que le côté opposé plus long s’applique sur la cloison recto-vaginale jusqu’à la fourchette vulvaire, la morphologie du greffon sigmoïdien coïncidant heureusement avec celle du vagin.