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L' élargissement  de  l' urètre  au moyen du plan  sus-urétral

 

Apport de mes observations à la chirurgie de l' urètre

 

 

Mon expérience de la chirurgie de l' urètre  rétréci s'est étendue sur près de trente ans.  Appliquée sans aucune exception à tous les cas qui se sont présentés ( 219 patients étudiés ), la méthode exposée m'a  donné l' occasion d' apporter des vues personnelles sur trois plans différents : celui des théories anatomo-chirurgicales, base des opérations de l' urètre,  celui des principes directeurs des gestes opératoires  et celui de la pratique quotidienne dans les pays sous-équipés.

 

Tuyau de pipe de l'urètre pénien proximal à l' urètre membraneux.  Autosondage depuis 30 ans . Plastie 14 cm. ( Voir tableau résultats, cas n° 21)

 

Cas ci-dessus à 3 mois. Introduction facile du résecteur (cancer prostate).

 

 

 

R. urètre scrotal.    A droite : à 2 mois

 

 

A gauche, virole de l' urètre pénien. Au centre : à 2 mois. A droite à 9 mois, canal stabilisé.  N.B. le calibre ne peut se mesurer que par le bougirage,  la tranche de section du canal étant elliptique.

 

 

Virole bulbaire.       A droite : à 1 mois.

 

 

 

Virole bulbaire.      A droite.: stabilisation à 2 ans. Aucune dysurie.

LES BASES ANATOMO-CHIRURGICALES

 

      J' ai montré par la pratique les principaux faits suivants, mis en doute ou controversés dans la littérature : 

 

      1. Le clivage sus -urétral est possible et aisé sur toute l’étendue de  l’urètre sous-sphinctérien.

 

      2. Cette opération ne lèse aucune des artères nourricières de l’organe et n’est pas hémorragique. Les anastomoses spongio-caverneuses sont chirurgicalement négligeables ; le corps spongieux n’est nullement dépendant des vaisseaux perforant l’albuginée caverneuseé ni des ramuscules provenant de la dorsale de la verge.

 

      3. La lame sus-urétrale est un plan uni et continu qui surplombe l’urètre, du voisinage du méat au sphincter strié. L’espace spongio-caverneux n’est nullement occupé par un réseau veineux.

 

      4. L’urètre membraneux est aisément mis en évidence par l’abord sus-urétral. Il est clivable jusqu’à l’intérieur de l’anneau sphinctérien et susceptible de bénéficier d’un geste chirurgical précis. Sa réalité n’est pas seulement anatomique mais aussi chirurgicale ; il ne mérite pas d’être englobé dans le vocable imprécis d’ "urètre profond" ou d’ "urètre postérieur".

 

      5. Les théories de Ribet et de Hovelacque des aponévroses du périnée m'ont paru constamment rendre compte avec assez d' exactitude des structures périnéales ayant valeur chirurgicale, à l’inverse des théories qui décrivent deux feuillets complets à l’aponévrose périnéale moyenne.

 

      6. L’urètre membraneux n’est pas étroitement lié à la ceinture pelvienne comme on l'admet volontiers pour expliquer les ruptures traumatiques. Au contraire, l’urètre membraneux est libre d’attaches fibreuses. C’est l’urètre bulbaire qui est solidement attaché à la lame sus-urétrale sur tout son trajet jusqu’au niveau du ligament de Henle.

C’est probablement par l’intermédiaire de ce ligament suspenseur que l’urètre bulbaire se déchire lors des fractures du bassin ; la déchirure se transmet secondairement, inconstamment et variablement à l’urètre membraneux.

Il en résulte que celui-ci n’est pas toujours entièrement perdu et que la chirurgie de remplacement total systématique est abusive.  Une exploration chirurgicale correcte des lésions par la voie sus-urétrale est possible. Si le plan sus-urétral n'a pas été détruit lors du fracas du bassin osseux, il reste utilisable pour réparer la rupture traumatique de l' urètre membraneux.

 

      7. Le repérage excellent de l’anneau sphinctérien par la voie sus-urétrale pourrait vraisemblablement autoriser la sphinctérotomie par cette voie.

 

      8. L’expérience de quelques cas suggère que la paroi dorsale de l’urètre hypospade est généralement présente et normale ; elle pourrait peut-être servir à la reconstruction du canal après un travail de recherche et de mise au point.

 

      9. La voie sus-urétrale constitue un meilleur abord de l’urètre bulbaire et membraneux  que la classique voie périnéale postérieure, beaucoup moins directe et qui conduit sur les gros vaisseaux bulbaires dont l' intégrité conditionne la puissance sexuelle.

 

      10. La cicatrice du corps spongieux qui constitue le rétrécissement scléro-inflammatoire trouve le plus souvent son origine dans l’abcédation d’un foramen de Morgagni. La paroi dorsale est constamment sclérosée et la plupart des orifices fistuleux de l’urètre sont de siège dorso-latéral, correspondant à la localisation préférentielle des foramina. 

 

      11. Le rétrécissement post-blennorragique de l' urètre membraneux existe. Il s' agit le plus souvent de lésions à cheval sur les deux versants du collet du bulbe, mais il n' est nullement exceptionnel de trouver tout l' urètre membraneux entouré d'une gangue de périurétrite.

 

      12. Il n' existe aucune différence fondamentale entre les rétrécissements scléro-inflammatoires et les rétrécissements traumatiques de l' urètre spongieux. La différence de comportement devant la dilatation instrumentale tient au caractère localisé ou disséminé, stérile ou infecté de la cicatrice spongieuse.

 

      13. Il n' existe pas de "malignité" de la sclérose urétrale. Le caractère progressif des lésions est lié à la chronicité de l' infection. Le contrôle de l' infection arrête l' évolution. Déchirer la cicatrice du corps spongieux au moyen de dllatateurs n'a pas la vertu de l' assouplir. La "malignité" de la sclérose ne peut pas rendre compte des échecs chirurgicaux; ceux-ci sont simplement liés à des fautes contre les principes de la chirurgie plastique.

 

      14. Dans mes cas de plastie à la lame sus-urétrale, les échecs proviennent presqu'invariablement du lâchage d'un ou plusieurs points d'amarrage de la bandelette urétrale aux bords de la gouttière sous-caverneuse.

 

      Je pense que la récidive des rétrécissements après urétrotomie longitudinale est liée aux propriété générales des tubes vivants dont le principe de Duplay n'est qu'un aspect particulier : l' évolution vers la tubulisatlon des structures rubanées vivantes enfouies. Il importe donc dans la pratique de trouver l' artifice permettant de vaincre cette tendance de l'urètre incisé à se retubuliser, tendance liée à sa constitution en fibres élastiques torsadées.

 


 

R. bulbaire serré.       A droite: à 1 mois, cicatrisation en cours.   On note les indentations marquant les point de suture.

 

R. bulbaire moniliforme. A droite  : à 2 ans

 

Chapelet de R. scroto-bulbaire.  A dr. : résultat exceptionnel à 4 ans.

 

Virole bulbaire. A dr. à 3 mois.  Opération exceptionnelle sans sonde à demeure.

 

LES PRINCIPES DIRECTEURS DES PLASTIES DE L' URETRE

 

       1. Au point de vue de la réparation chirurgicale, la cicatrice du corps spongieux, l' orifice fistuleux, et le diverticule sont une seule et même lésion : une perte de paroi utile. Il faut donc rendre au canal la paroi qu'il a perdue, c'est à dire effectuer une plastie.

      2. Dans la quasi-totalité des rétrécissements scléro-lnflammatolres l’urètre rétréci reste vascularisé, susceptible d’être incisé, étalé en une bandelette de surface suffisante pour la reconstruction.

      3. L’urétrectomie segmentaire est un geste abusif, irréparable parce qu’il conduit à l’urétrorraphie circulaire sous tension ou une plastie avec suture circonférentielle dont la cicatrisation rétractile produit automatiquement une virole.

      4. Les incisions et les cicatrices adhérentes de la peau pénienne peuvent être facilement évitées.

      5. L’urétrolyse simple n’est justifiée que dans les étranglements urétraux d’origine externe. Lorsque la périurétrite provient d’une perforation nécrotique de l’urètre, la sténose du canal n’est justiciable que d’une plastie, même si l’orifice semble colmaté et le canal suffisamment perméable.

      6. La lame sus-urétrale constitue un plan de remplacement valable pour la paroi de l’urètre ; ce plan fibreux s’épithélise rapidement. Il ne s’agit pas de néoformation d’une paroi contenant tous les éléments fibro-élasto-musculaires, ni même de la prolifération d’un épithélium complet. Le contrôle urétroscopique et la vérification à ciel ouvert montrent constamment un aspect lisse et brillant qui traduit la présence d’un film de cellules épithéhales. Cette nouvelle paroi ne montre aucune tendance aux synéchies.

Tous les urologues savent que, après résection ou énucléation d’ un adénome, la loge prostatique    s' épithélialise rapidement. La vitalité expansive de l’ épithélium urinaire est telle que les synéchies muqueuses sont exceptionnelles.

Il en va de même pour la réépithélisation du patch  d’ albuginée du corps caverneux  qui est utilisé pour la reconstruction de l’ urètre selon ma technique.  La différence de comportement  est due uniquement au fait que le tube urétral est appliqué à lui-même tout le temps, hormis pendant la petite centaine de  secondes  des temps mictionnels quotidiens.  Les petites synéchies muqueuses superficielles qui pourraient se développer doivent être rompues au moyen d’un béniqué passé doucement à deux ou trois reprises pendant les trois semaines post-opératoires. Endéans ce délai, le tube se rétablit de lui-même, parfaitement lisse, comme on peut le vérifier à l’ urétroscopie de contrôle.

 

      7. Le plan fibreux sus-urétral constitue un plan solide d’amarrage capable d’empêcher la rétraction tubulaire de l’urètre incisé longitudinalement.

      8. La nouvelle paroi en albuginée caverneuse possède les mêmes caractéristiques élastiques que les deux grands corps érectiles ; l’adaptation de l’urètre à la fonction sexuelle est ainsi sauvegardée dans la mesure du possible.

      9. Dans nos 42 cas les plus graves, rétrécissements totaux péno-scroto-bulbo-membraneux (15 cas) et périnées en arrosoir (12cas), nous avons obtenu finalement 71,4 % de bons résultats, 21,4 % de résultats assez bons et 7,1 % d’échecs. Dans ces conditions cliniques où les plasties de peau eussent été très difficiles ou impossibles, ces résultats nous paraissent traduire la valeur de l’utilisation plastique de la lame sus-urétrale.


En haut, avant op. : miction par une fistule scrotale  épithélialisée. En bas: régularisation progressive après op. A droite: cliché à 2 ans. Reste dysurie par sclérose du col.

Fistule du versant membraneux du collet du bulbe. Résultat parfait après 1 an. Op. réalisée par un jeune chirurgien peu expérimenté.

R. membraneux par fracture du bassin..A dr. : stabilisation 3 mois après une deuxième intervention. Pas d' impuissance

Diverticule congénital pénien contenant un calcul.  A dr. : à 5 mois.

 

LA PRATIQUE QUOTIDIENNE EN MILIEU SOUS-EQUIPE

 

Notre expérience a été conduite volontairement dans des conditions semblables à celles que l’on peut trouver dans n’importe quel service chirurgical de brousse africaine moyennement équipé. Les résultats sont donc valables pour la réalité quotidienne en dehors des grands centres. Pour les 93 cas de rétrécissements non compliqués, cas qui devraient pouvoir être traités sur place sans être acheminés vers les lointains centres universitaires, nous avons obtenu 82,7 % de bons résultats et 15 % de résultats assez bons ne demandant aucun bougirage d’entretien, avec 5,3 % d’échecs à la première opération. Il faut noter que le taux de guérison est de 100 % pour les rétrécissements de siège habituel scroto-bulbaire.

      Ces chiffres nous paraissent supérieurs à ceux de toute autre technique applicable en brousse.

      Au point de vue de l’organisation du service d' urologie chirurgicale, les séances de béniqués ont complètement disparu.

            Sur le plan de l’enseignement de la chirurgie, un minimum d’entraînement pratique est toutefois indispensable.

       Sur le plan purement technique, l' amélioration des matériels de suture et de sondage permet l' espoir d' obtenir une suture parfaitement étanche, stable d'emblée et ainsi d’abandonner les sondes servant de tuteur ou même d’aborder enfin à la chirurgie sans sonde.

      A l' inverse, l' évolution actuelle de la pratique chirurgicale vers toujours plus de rapidité opératoire, toujours plus de rendement financier, toujours moins de contrôle en milieu hospitalier est très défavorable pour cette chirurgie qui exige une surveillance attentive et quelques gestes d' appoint pendant les trois semaines suivant l' opération. 

Enfin, si le chirurgien peut réparer un urètre, il ne peut modifier les désirs et les émotions  de l' individu,  ni l' empêcher de s' exposer à nouveau à des conditions génératrices de sténoses urétrales.

 


 

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