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Traitement similaire de la fistule |
L' élargissement de l' urètre au moyen du plan sus-urétral
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A MES AMIS CHIRURGIENS UROLOGUES AFRICAINS SUR LE TRAITEMENT DU RETRECISSEMENT DE L’ URETRE MASCULIN |
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Bien chers collègues,
Plusieurs d ‘ entre vous m’ ont demandé de préciser à nouveau les détails de la technique que j’ai proposée en 1967. Le rétrécissement infectieux de l’ urètre reste un problème continental pour l’ Afrique et pour l’ Asie. Le traitement curatif chirurgical passe toujours pour quasiment impossible après des siècles de tentatives décevantes. Pourtant le problème est résolu dans son principe depuis le dix-neuvième siècle.
Peu avant sa mort en 1875, MAISONNEUVE a mis au point définitivement un instrument dont de multiples ébauches avaient été dessinées au cours des siècles précédents : un uréthrotome souple, porteur d’ un couteau orienté vers le haut et coulissant dans une gouttière . Reprise et diffusée ensuite par Félix GUYON, le maître de l’ Urologie moderne, l’uréthrotomie a rendu de multiples services, avant de sombrer peu à peu dans l’ oubli, cette pathologie ayant presque disparu en Europe. L’uréthrotomie externe est géniale, fondamentale et incontournable dans le principe d’anatomie chirurgicale qui l’inspire mais elle est aléatoire et décevante dans la pratique quotidienne.
Maisonneuve montre que le rétrécissement est une perte de paroi et que l’apport d’un supplément de surface ne peut venir que du plan qui surplombe l’urètre. Seul ce matériau, c’est-à-dire l’albuginée des corps caverneux et les ligaments qui la prolongent en aval et en amont possèdent les qualités d’un urètre : l’ adaptation à la fonction d’érection et la possibilité d’ accepter la repousse d’une lame épithéliale urinaire en surface. Ainsi, Maisonneuve fend le toit du canal longitudinalement, écarte les lèvres de l’ incision avec un dilatateur , introduit une sonde à demeure pendant le temps nécessaire à la synéchie des lèvres de l’ incision avec les tissus voisins. Muni de l’uréthroscope récemment inventé il constate que la surface d’ albuginée des corps caverneux comble bien le déficit de paroi et qu’elle se couvre d’ un épithélium pseudo-urinaire en quelques semaines. C’est un absolu de génie.
Mais la pratique est moins enthousiasmante. A son époque, et encore bien après Félix Guyon, on trouve dans le cabinet d’un médecin généraliste : un nécessaire complet pour arracher et plomber les dents, un ophtalmoscope, des otoscopes, une pince à saisir les amygdales et le chloroforme pour endormir le bambin, auxquels viennent s’ajouter l’ uréthroscope et l’uréthrotome.
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C’est là que résidait l’erreur : la chirurgie au cabinet de généraliste. Et le transport de l’intervention aux soins externes de l’hôpital n’y change rien. Non seulement l’uréthrotomie externe est approximative et sans contrôle, mais elle laisse en place les récessus et les anfractuosités qui contiennent les germes nécrosants pour l’urètre. La récidive est la règle et la répétition de l’ opération contient les mêmes erreurs que la première. C’est pourquoi j’ai proposé de faire à ciel ouvert ce que Maisonneuve ne pouvait pas faire avec son uréthrotome : une chirurgie parfaitement réglée, méticuleuse et qui a pour but secondaire mais nécessaire la mise à plat des poches de microbisme latent. Permettez-moi d’insister brièvement sur trois points : 1. Dans la mesure des possibiltés d’ accès opératoire il ne faut jamais négliger de mettre à plat les glandes de Méry-Cowper. Elles sont des réceptacles de la purulence qui engendrera la récidive. 2. Lors de l’inévitable érection postopératoire - inévitable parce que aucun médicament n’aura une action permanente sans faille - la tension appliquée aux sutures sera supérieure à la pression maximale aortique. Il faut donc suturer l’ urètre avec le même soin et la même précision qu’on suture une aorte. 3 Il est évident que la réépithélisation parfaite de l’albuginée des corps caverneux prendra un peu de temps, environ trois semaines. Pendant ce laps de temps la nouvelle surface d’urètre se couvrira d’un exsudat sérique. C’est sur ce milieu naturel que le nouvel épithélium pseudo-urinaire s’étalera, avec une incroyable vitalité mais sans abolir le danger de synéchies. Il faut prendre la peine et le temps nécessaires pour rompre ces velléités de synéchies. On peut, par exemple, une ou deux fois par semaine, pendant trois semaines, passer très doucement un dilatateur de Béniqué très bien lubrifié. Cela suffira. Chers amis africains, vous travaillez parfois dans des conditions difficiles et ne soignez pas vraiment la même pathologie que vos confrères européens. N’imitez pas les européens dans leur folie financière et mercantile. N’acceptez pas de vous soumettre à des financiers et à des comptables. Réservez le temps nécessaire au traitement complet des malades |
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TECHNIQUE
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Principes
L' opération proposée a été
conçue selon les principes suivants: 10) L'opération doit respecter le sphincter. |
SCHEMA
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Traitement similaire de la fistule |
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a) Détacher le canal de la lame sus-urétrale en respectant toutes les structures ventrales. b) Inciser la paroi dorsale du canal sur la ligne médiane au niveau du rétrécissement, en mordant sur les zones saines d' aval et d' amont. c) Suturer sur sonde les lèvres de l' incision à la lame sus-urétrale. Ceci comble le déficit de paroi, sans tension et sous une forme naturelle tubulaire, à la faveur de la disposition en gouttière du plan sus-jacent. N.B. Les fistules sont des pertes de paroi et se traitent comme des rétrécissements. La vascularisation intrapariétale de l' urètre assure la vitalité du montage. |
TEMPS OPERATOIRES
Urètre Pénien, Urètre balanique
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L' incision se fait dans le sillon balano-préputial. La cicatrice est invisible. |
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Urètre scrotal, scroto-bulbo-membraneux, membraneux
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L' incision se fait sur le relief du bulbe. |
La dissection de l' urètre se fait à partir des angles que fait le canal avec les muscles bulbo-caverneux. Ceux-ci sont soigneusement préservés. |
La dissection est poussée jusqu'à l' urètre membraneux afin de mettre à plat l' infection des glandes de Méry-Cowper. |
La resuture du canal se fait sous traction de la verge simulant l' allongement au cours de l' érection afin d' éviter une limitation de celle-ci. |
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L' application de la technique aux rétrécissements traumatiques de l' urètre membraneux n'est limitée que par la destruction de la lame préprostatiqsue et du ligament transverse lors des grands fracas du bassin. Si le plan sus-urétral est conservé, son utilisation pour reconstruire l' urètre reste possible. |
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A gauche, la sonde tuteur dans la lumière de l' urètre incisé au niveau du rétrécissement. A droite, les lèvres de l' incision longitudinale du corps spongieux sont refixées aux berges de la gouttière sus urétrale. |
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NOTA BENE
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1) Il ne faut pas utiliser pour l' amarrage des lèvres de l' incision dorsale un matériel de suture trop fin. Il doit être à la fois solide et non coupant. On peut utiliser un fil synthétique résorbable d' acide polyglycolique ( Dexon, Ercedex ) ou polyglactine de calibre moyen 0, voire 1. Utiliser un fil fin provoque le lâchage de point, c'est à dire l' échec , partiel ou total.
2) Le lâchage de suture générateur de récidive par retubulisation du conduit se produit pratiquement toujours dans les suites proches de l' opération du fait de l' érection sur la sonde, souvent sur le brancard qui ramène l' opéré à son lit. Au cours de l' érection, la tension des tissus spongieux du pénis est supérieure à la tension maxima de l' aorte. Elle rompt les fils trop ténus ou déchire le tissu si la prise est trop en lisière. Il convient de charger franchement le bord du canal sur l' aiguille et de lutter médicalement contre la douleur et contre l' érection.
3) Il faut libérer le canal rétréci en débordant franchement sur les zones saines. Ceci implique notamment la dissection de l' urètre jusqu'à l' intérieur de l' anneau sphinctérien lorsque la zone rétrécie est à cheval sur le collet du bulbe. Ce faisant, on ouvre souvent un manchon fibreux issu de la suppuration des glandes de Méry- Cowper invisibles sur les images radiographiques préopératoires.
4) La sonde urétrale est laissé en place pendant 10 à 12 jours. Après l' ablation de la sonde, la surface cruentée de la lame sus-urétrale entre en contact avec la muqueuse urétrale résiduelle avant d' avoir accompli sa cicatrisation. Il s' ensuit des synéchies superficielles qu'il importe de rompre à deux ou trois reprises pendant la convalescence surveillée d' environ trois semaines, en passant doucement une bougie métallique urétrale de Béniqué. Après ce délai, l' extraordinaire vitalité de l' épithélium urinaire a retapissé l' entièreté du nouveau canal d'un pseudo-épithélium fait de cellules cubiques pas ou peu stratifiées, différentes de l' épithélium normal, mais suffisantes pour assurer la perméabilité sans synéchies.
5) L' image radiographique n'est qu'un élément accessoire du diagnostic. L' étendue des lésions ne se constate que par l' opération. Certaines synéchies muqueuses simples peuvent simuler une cicatrice du corps spongieux et se guérir par le simple décollement. Ces rares succès des bougirages expliquent sans doute la pratique multiséculaire des " dilatatations " , alors qu'une vraie cicatrice du corps spongieux ne se "dilate" jamais.
6) La dysurie seule ne peut être prise en compte pour le diagnostic ni pour l' évaluation du résultat opératoire car elle peut provenir d' une pathologie, indépendante ou associée, de la prostate ou du col vésical.
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Les dessins des temps opératoires sont de Rudi Pillen ( site web )
