EVALUATION DE LA TECHNIQUE ANTI

L' évaluation clinique de la technique est difficile du fait que les infections urinaires récidivantes qui ont motivé les consultations ne composaient pas toujours des tableaux nets de pyélonéphrites isolées mais souvent des mosaïques d'infections hautes et basses.

Ainsi, la persistance d' infections basses après l' opération qui a pourtant fait disparaître les infections rénales peut-elle inciter à classer le résultat comme imparfait.

Le contrôle radiographique et le contrôle radioisotopique sont des examens objectifs relativement lourds qui sont d' autant moins facilement acceptés que la santé a été retrouvée.

Le taux de radiographies de contrôle est de 24 % avec une persistance de reflux radiographique chez 2 % des opérées par cette technique.

Les contrôles radioisotopiques ont été rares du fait de la complexité et du coût.

Il faut tenir compte de ces remarques pour interpréter les chiffres donnés ci-dessous.

Le recul a été rarement inférieur à 6 mois, le plus souvent supérieur à un an. Pour quelques cas le recul a été supérieur à 10 ans et pour 2 cas supérieur à 20 ans.

RESULTAT GLOBAL sur les 177 femmes opérées par la technique décrite :

-Très bon : 60 % La patiente n'a plus présenté aucune pyélonéphrite et s' estime satisfaite.

-Bon : 28 % La patiente n'a plus présenté d' infection haute mais a reconsulté pour des dysfonctionnements mineurs de la voie basse ou des douleurs rénales persistantes

-Assez bon : 4 % La patiente a dû subir de nouveaux traitements antibiotiques pour des infections urinaires basses et parfois hautes.

-Mauvais : 5 % La patiente refait des infections hautes.

- 2 reins sur 352 n' ont pu être sauvegardés et ont subi l' ablation.

Complications opératoires sérieuses : 2 cas (~1 %)

--1 La dissection de l' uretère intramural, enrobé dans une gangue inflammatoire épaisse, a sectionné une artère nourricière de la vessie en situation anormale. La nécrose de l' extrémité urétérale réimplantée a été suivie de sténose, nécessitant 5 mois plus tard une réanastomose à un segment vésical tubulé selon la technique de Boari. A long terme, il persiste un reflux vésico-rénal mais la patiente est indemne d' infection basse et vit sans antibiotiques.

--2 Le trajet intramural de l' uretère réimplanté s'est sténosé, provoquant une importante dilatation de l' uretère sus-jacent. La réintervention, conduite par voie intra- et sous péritonéale a consisté à retubuliser et réimplanter le méga-uretère. La patiente avait encouru autrefois une péritonite pelvienne sur salpyngite ; de nombreuses adhérences péritonéales contribuaient à la stase urétérale. Au contrôle de 4 ans, la patiente continuait de présenter des épisodes de salpyngite avec fièvre élevée, leucorrhées et herpès génital. Elle avait subi une interrruption volontaire de grossesse.

Solidité du montage :

Chez la femme exempte de dysurie, soit la très grande majorité, le montage exécuté par cette opération est suffisant pour empêcher le reflux de l' urine vésicale.

Sur 177 opérées, 1 seul cas de récidive par rupture du montage a été observé.

Cette patiente avait accepté l' opération pour motif de stérilité, les pyélonéphrites s' étant accompagnées de fausses-couches. Elle présentait par ailleurs une hyperandrogénie. Après l' intervention anti-reflux les pyélonéphrites disparurent totalement pendant 5 ans.

La grossesse désirée survint et fut menée à terme. L' accouchement, très difficile chez cette primipare de 33 ans et de type androïde, fut suivi de récidive des pyélonéphrites. La délivrance avait été conduite par les voies naturelles étroites, et à vessie pleine du fait de la durée excessive de la parturition. La cystoscopie et la cystographie montraient la rupture de la nouvelle barre interurétérale. La réintervention a réalisé avec succès une réimplantatation des deux uretères tête-bêche, selon la technique de Gil-Vernet.

Lorsque le reflux provient d'une affection neuro-musculaire du col vésical entraînant une dysurie et une stase vésicale, habituellement chez l' homme et rarement chez la femme, la pression mictionnelle est telle qu'elle peut entraîner la rupture de la barre interurétérale et la désinsertion des méats réimplantés. Il est dès lors nécessaire de réaliser l' amarrage des uretères mobilisés l' un à l' autre et à la couche vésicale fibro-musculaire avec un soin particulier et il faut traiter accessoirement les causes de la dysurie.

Surveillance médicale : Le geste chirurgical doit nécessairement s' accompagner du traitement des infections génitales et urétrales. Parmi toutes les infections sexuellement transmissibles la première place est tenue, dans cette pathologie urinaire ascendante, par l' herpès génital, notamment lorsqu'il entre dans le cercle vicieux conjugal. L' herpès vulvaire s' accompagne de surinfection bactérienne de l' urètre.

Au total, s'il est vrai qu'il n'y a pas de pyélonéphrite ascendante en dehors d' infection basse, il est en revanche absurde et indéfendable de tabler sur les antibiotiques pour lutter pendant toute une vie contre un vice mécanique congénital qui détruit la joie de vivre, la santé, la vie sociale et la vie familiale de femmes jeunes.

Avec un recul de 20 ans, j' affirme que l' intervention que j'ai mise au point constitue une solution valable.