ANATOMIE

L' ensemble vessie - urètre sus-montanal est constitué de trois tuniques musculaires superposées sur la muqueuse et enveloppées dans un surtout fibreux . L'épaisseur des structures et l' orientation des fibres varient selon les endroits.

Au niveau de l' urètre membraneux, les fibres musculaires sont peu denses, remplacées en grande partie par un tissu caverneux épousant la muqueuse

urétrale ; le surtout d' aspect membraneux donne son nom à l' organe.

Au niveau du col vésical, les fibres musculaires des trois tuniques  s' agencent de manière à constituer un orifice sphinctérien contractile.

Au niveau du trigone vésical, la barre interurétérale et les deux faisceaux qui unissent chaque méat urétéral au col vésical sont des renforcements  musculaires  qui  ont  une  action  propre  au  sein de l' architecture du réservoir.

PHYSIOLOGIE

La miction est une fonction qui requiert une parfaite synchronisation neuro-musculaire.

La force d' expulsion est donnée par la contraction des tuniques musculaires du globe vésical tandis que l'ouverture du col vésical est assurée à la fois par l' abaissement  du tonus de base, la contraction antagoniste des faisceaux musculaires gauches, droits et supérieurs, et par l' effacement de la lèvre postérieure du col sous la traction des faisceaux latéraux du trigone.

Ces derniers attirent par le fait même les méats urétéraux vers le col et les empêchent de glisser en haut et en dehors. Ainsi, au niveau de leur traversée en biseau de la paroi vésicale , les uretères intramuraux s' aplatissent sur le fascia fibreux sous la contraction musculaire. De cette façon, l' urine ne peut refluer vers le rein.

PATHOGENIE DU REFLUX CHEZ LA FEMME ADULTE

La difficulté  du raisonnement médical sur le reflux  tient à ce que la pathologie dépend de l' association de deux facteurs : le défaut mécanique  et la présence de germes infectieux.     Il faut donc essayer de comprendre  les facteurs  qui favorisent mécaniquement le reflux   et ceux qui favorisent l' infection urinaire,   sachant que la correction mécanique du reflux   n'abolira pas les facteurs externes d'infection   qui demanderont  un traitement complémentaire.  De plus, l' évaluation de la technique anti-reflux ne pourra se faire uniquement sur la persistance ou l' absence d' infections de la voie urinaire basse.

Dans cette série de 177 patientes opérées d' antireflux, 17 avaient subi précédemment une hystérectomie, 14 une cure de prolapsus utérin, 3 une néphropexie, 2 une néphrectomie, 2 une plastie de jonction pyélo-urétérale.

Elles sont très diverses et de gravité très variable.  Les anomalies importantes se manifestent dès la naissance par des infections rénales ascendantes.   Des anomalies moindres peuvent être tolérées et rester infracliniques.  Chez la petite fille,  le reflux peut éventuellement rester  silencieux jusqu'au  déclenchement  de la pathologie par les évènements de la vie féminine: premières règles, premiers rapports, première grossesse.

Pour observer les anomalies anatomiques, la cystoscopie est très insuffisante.  C'est seulement à vessie ouverte, lors des opérations, que l'on peut apprécier la position des organes, la fermeté ou le relâchement des tissus,  l'implication des plans sous-jacents.   J'ai observé couramment les anomalies suivantes :

- la barre interurétérale est inefficace, molle, et ne peut s'opposer au glissement des méats en dehors (35 %)

- la barre interurétérale est soulevée, amincie, par l' utérus sous-jacent (16 %)

- les faisceaux latéraux du trigone sont plus toniques que la barre interurétérale et la contraction de l' ensemble trigonal n'attire plus les méats en bas et en dedans (16 %)

- les faisceaux latéraux sont trop courts et la barre atone,  avec le même résultat que la condition précédente (19 %)

- par rapport à l' alignement des méats urétéraux, l'orifice du col vésical est anormal en distance et en orientation. ( 9 %)

- les méats urétéraux sont au bout d'une trompe, libre dans la cavité vésicale (18 %)

- NB. souvent, la barre interurétérale reste déchirée après un accouchement à vessie pleine.

- les uretères intramuraux et les méats sont trop larges

- les  uretères  intramuraux  sont  trop  longs  et  leur  extrémité  s' affaisse  sur  elle-même,    " en chaussette " ,  anomalie la plus fréquente.

- les uretères intramuraux sont trop courts, parfois figés en position rétractile ( 18 % )

- les uretères intramuraux sont entourés d'une gangue de périurétérite  (26 %)

-les uretères intramuraux sont épaissis par l' infection ( 39 % )

-l' ensemble de la musculature du trigone est atrophique ( 18 % )

-la vessie est trabéculée ( 3 % )

- sous l' extrémité de l'uretère intramural disséqué, on ne trouve aucun plan musculaire ou fibreux, traduction du fait que le biseau urétéral transmural n'existe pas et que le conduit aborde le réservoir au sein de la graisse périvésicale ( 22 %)

à l'inspection des organes génitaux externes  on trouve assez fréquemment une persistance de franges hyménéales  excessives  qui  tendent  à  maintenir  le  méat  urétral  béant  et  constituent  des  nids  de germes ( syndrome urétro-hyménéal).

 Les infections urétrales sexuellement transmissibles de l'urètre et du périnée,  en particulier l' herpès génital,  sont à prendre en compte pour comprendre la pathologie et programmer un traitement global , chirurgical et médical.

NB.  2 patientes présentaient simultanément des lésions ulcératives de la vulve et de la muqueuse vésicale . Les lésions vulvaires étaient herpétiques.  La muqueuse vésicale montrait de larges plaques de desquamation et des aspects d' oedème intense, ce qui peut induire  l' hypothèse d' une cystite herpétique.

36 % des femmes opérées ont bénéficié de tests de laboratoire visant à déceler de manière significative les infections par virus herpès, chlamidiae, mycoplasme et cytomégalovirus : 86 % des tests se sont révélés positifs pour une ou plusieurs pathologies, dont 14 % pour l' herpès.

36 % des femmes opérées ont bénéficié de tests de laboratoire visant à déceler une augmentation significative de diverses immunoglobulines : 56 % des tests se sont révélés positifs.

La fréquence de la récidive varie de l' infection permanente, subintrante, à la pyélonéphrite évènementielle, liée par exemple à la grossesse ou à une période de lutte excessive contre le besoin mictionnel, notamment pour raisons professionnelles.

Il faut bien voir que les femmes qui consultent un urologue de guère lasse, après des années de traitements antibiotiques palliatifs, souffrent cruellement.  Très souvent, des interventions palliatives ont été tentées : plasties du bassinet pour syndrome de jonction,  néphropexies pour néphroptose , suspensions diverses pour incontinence d' effort,  cervico-utéropexies diverses pour prolapsus, voire  néphrectomie pour pyélonéphrites incontrôlables.  Aucune de ces opérations n'est curative du reflux vésico-rénal.

Invalidités  professionnelles répétées et de longue durée,   fausses-couches lors d' accès de pyélonéphrite,  refus de grossesse,  intolérance aux antibiotiques  justifient amplement   une attitude médicale plus interventionniste.

Elles souffrent tous les jours,  elles n' admettent pas d' être condamnées aux antibiotiques à vie   et elles vivent dans la crainte de la néphrectomie.

La technique radiographique habituelle , urographie suivie de cystographie mictionnelle,  est notoirement insuffisante pour asseoir un diagnostic de reflux.   Sur les 177 femmes adultes que j'ai décidé d' opérer,  pour des raisons cliniques évidentes de  pyélonéphrites de reflux ou après diagnostic certain par isotopes ,  59 %   n'avaient pas de reflux radiographique.

C'est pourquoi  je me désolidarise totalement des autorités médicales académiques  qui ne veulent entendre parler que de reflux de l' enfant   et   n' envisagent même pas une solution chirurgicale pour l' adulte.   

Accessoirement,  il m'a  été donné  de traiter  des reflux  chez l' homme adulte. Ces patients souffrent le plus souvent d'une maladie du col vésical qui fait obstacle à son ouverture normale lors de la miction .

 Les rétrécissements de l' urètre peuvent également se compliquer de reflux rénal.  Un  petit  nombre de femmes adultes ont une pathologie similaire,  mal connue  et  très  difficile à traiter,   appelée  parfois    " prostatisme de la femme ".

L'opération décrite ci-après vise à faire cesser le reflux vésico-rénal et à empêcher l' évolution vers la néphrectomie.  Elle ne vise pas   à corriger la maladie du col.  Pour ces patients particuliers  elle constitue  un palliatif,  non une cure.