LA POSITION DU JOCKEY POUR L

L'abord périnéal des fistules vésico-vaginales en position de la taille est habituellement difficile, le vagin rétréci admettant parfois difficilement le volume d'un medius. La position de Trendelenburg, même

" à pic " et améliorée par l'élévation du sacrum selon Robert Proust, et le clivage vésico-rectal après épisiotomie selon Picot et Couvelaire, n'évitent pas au chirurgien l'obligation de travailler " au plafond", position fatigante et peu propice au travail La position de la prière mahométane, à genoux et front au sol, bien que rendue classique par Sims depuis 1852, est en fait peu usitée. De nombreuses variantes ont été décrites, de Chassar Moir jusqu'à Steg et coll. Ces positions placent , d'une façon ou d'une autre, la patiente à genoux et en procubitus ventral, ce qui oblige le chirurgien à travailler entre les pieds écartés tandis que la compression des anses intestinales sur le plan de la table gêne les mouvements respiratoires.

La position inversée de la patiente permet un travail " au plancher" : la position du jockey.

La patiente est à cheval sur la table d'opération , couchée comme un jockey sur l'encolure de son coursier.Elle repose sur trois points d'appui: la face postéro-interne du haut des deux cuisses et la région sterno-claviculaire. Les points d'appui sont protégés par des coussins. Les fesses doivent dépasser l'extrémité de la table .

L' arceau d'anesthésie est fixé en bout de table. Ses deux tiges verticales constituent des points d'arrêt pour les cuisses tandis que sa barre transversale constitue un support pour la fixation de l'écarteur qui exerçe une traction vers le haut sur la fourchette vulvaire. Les épaulières sont placées devant la face antéro-interne des deux cuisses; ces dernières sont ainsi prises en étau , ce qui empêche tout glissement vers l' arière.

Au premier plan, la paroi vaginale avec l'orifice fistuleux. Au fond, un méat urétéral éjacule son urine.

La position du jockey ne contrarie pas les mouvements respiratoires parce que la paroi abdominale et la base du thorax ne sont pas en contact avec la table d'opérations . Ceci reste vrai dans la grande obésité. En effet l'écart entre la paroi hypogastrique et le plan de la table est assuré par l'épaisseur des cuisses, celle-ci étant le plus souvent proportionnelle à l'épaisseur de l'abdomen.

La valve classique, délestée de son poids, manche orienté vers le haut, est accrochée à la barre transversale de l'arceau d'anesthésie. Elle devient ainsi un écarteur autostatique, ce qui libère les mains de l'aide opératoire.

La position inversée n'empêche nullement de pratiquer l'incision d' agrandissement de Picot-Couvelaire.

Du fait de la position déclive, le rectum s'efface, disparaît dans la concavité sacrée et le vagin prend sa largeur maximale , les releveurs ne supportant plus le poids des anses intestinales. Le col utérin fuit vers le haut et met le plancher vaginal sous tension ouvrant le champ opératoire.

Dans ma série de 65 cas de fistules vésico-vaginales obstétricales, aucun incident anesthésique n'a eu lieu, ni aucun trouble nerveux ou vasculaire des membres inférieurs. Deux femmes se sont plaintes de douleurs passagères des membres supérieurs. Cette complication est facilement évitable si l'on place correctement les avant-bras en flexion et adduction. Les avantages chirurgicaux de la meilleure exposition et de la chirurgie " au plancher " ont toujours paru de loin supérieurs aux inconvénients de la manoeuvre d' inversion de la position de l'opérée.

Il faut cependant rappeler que la mise en position de jockey nécessite la présence d'un anesthésiste disposant d'une intubation trachéale.