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Etude de la cinétique urinaire dans la voie haute de l'adulte.

Diagnostic du reflux de l' adulte par l'isotope intraveineux DTPA Tc 99m

Résumé : Technique isotopique standardisée pour l' étude de la cinétique pyélo-urétérale axée sur la recherche du reflux. Néphrogramme chez un patient porteur d' une sonde vésicale 12 Ch. Diurèse naturelle. Paramètres étudiés : courbe de décroissance du néphrogramme, comptage statique pré- et post-mictionnel, courbes des régions rénales et urétérales lors d' efforts mictionnels à vessie pleine, sonde bloquée et débloquée.

Matériel : 136 patients cliniquement suspects de reflux sans signe radiographique direct de reflux.

Résultats : Chez 112/136 (82%) patients un reflux a été détecté. Chez 54/136 (40%) patients opérés ensuite, 45 (83%) portaient des signes importants d' infection chronique des uretères intramuraux. Les lésions de l’uretère intramural, la pérîurétérite, les anomalies du plancher vésical et de la gaIne de Waldeyer appuyaient le diagnostic dans 79 % des cas.

Conclusion : La méthode isotopique de recherche de reflux chez l' adulte est simple, peu invasive, facilement reproductible. Elle est un complément utile chez les patients pour lesquels l' indication clinique opératoire n' est pas évidente.

Cette page contient le texte français de la cassette video de la publication d' origine avec quelques illustrations graphiques et animées accélérées. On peut consulter ou se procurer la cassette et le DVD en français ou en anglais , ou obtenir mes coordonnées à l' adresse ci- dessous.

Video 15 minutes n° 91-5204-148 Videothèque Filmed -Association Française d' Urologie, Université d' Amiens, Festival International du film médical 3, Rue des Louvels, F 80036 AMIENS

Le Centre anti-cancéreux François Baclesse à CAEN ( ouvrir le lien Références )

Les animations ont été réalisées avec JASC Animation Shop de Paint Shop Pro 7

Animation 1 21 secondes

Diurèse par apport de boissons

Cette dame souffre de pyélonéphrite récidivante depuis 15 ans. Cinq urographies intraveineuses et trois urétroqraphies rétrogrades n’ont pas montré de signe direct de reflux.L’urographie isotopique avec recherche de reflux qu’elle va subir au service de médecine nucléaire réalisera une étude fine de la cinétique urinaire de la voie haute et de la fonction glomérulaire et fournira au chirurgien et au néphroloque un document de valeur pour une éventuelle décision opératoire. Le principe de base est de se mettre dans les conditions les plus proches de la réalité quotidienne. La diurèse est assurée par apport de boissons, sans aucun médicament.

Animation 2 20 secondes

Appareillage de scintigraphie.

Sondage. Injection DTPA.

L’exploitation des données fournies par la gamma-caméra sera assurée par un ordinateur. On met en place une sonde vésicale fine de calibre 12 Charrière. Elle est clampée après vidange vésicale. Son calibre a été choisi fin pour observer une miction en légère dysurie. On pourra observer aussi des efforts mictioninel contre la sonde bloquée. La patiente est en position assise, proche de la position habituelle de miction et de défécation. On injecte dans la veine 5 rnicrocuries de DTPA marqué au Technetium. La position de la camera dans le dos de la patiente assise et légèrement courbée assure un bon dégagement des images rénales et vésicale.

Animation 3 17 secondes

Acquisition du néphrogramme

On réalise d’abord le néphrogramme habituel. Il s’étend sur 25 minutes. Les acquisitions sont de 5 secondes pendant le temps vasculaire , de 10 secondes pendant le transit rénal et de 20 secondes pendant le temps secrétoire et excrétoire. Ceci est une partie de l’enregistrement en temps réel de cette dernière séquence. Après 25 minutes les reins ne contiennent plus que des traces de radioactivité. Cependant l’examen est interrompu à ce moment. Le patient est reconduit en salle de repos jusqu’à perception d’un besoin impérieux d’uriner. La patiente reprend alors sa place dos à la caméra et on réalise une acquisition statique de 180 secondes. Il est invité ensuite à faire, pendant 2 minutes, des efforts de miction contre la sonde bloquée, et à simuler, si possible, des efforts de défécation. Ceci réalise une dynamique prémictionnelle

Animation 4 19 secondes

Déclampage

On déclampe alors la sonde et on procède à l’enregistrement. Dans ces conditions la vidange vésicale s’effectue en 3 à 5 minutes Les acquisitions de 4 secondes sont poursuivies jusqu’à vidange vésicale complète observée au moniteur. L’urine est recueillie dans le sac et on note le volume de la miction. La dernière séquence comporte une acquisition statique pendant 180 secondes qui sera comparée à une acquisition identique réalisée avant la miction.

Animation 5 17 secondes

Traitement des données

Zones d' acquisition

TRAITEMENT DES DONNEES

La projection accélérée des acquisitions dynamiques pendant la néphroqraphie et pendant le temps mictïonnel donne d’abord une vision globale et rapide de la cinétique urinaire. En premier lieu on visualise la séquence des acquisitions réalisées pendant la néphroqraphie de 25 minutes, à raison d’une image par 20 secondes pour les phases secrétoire et excrétoire. L’aire cardiaque et les aires rénales sont sélectionnées avec isocontour. L’activité de deux aires pararénales sera soustaite afin de réduire l’importance du bruit e fond vasculaire. L’analyse des aires détermine les temps des pics d’activité, les courbes de décroissance, la clairence du DTPA et la fraction d’épuration rénale. Ces paramètres évaluent la fonction glomérulaire.

Animation 6 22 secondes

Normal. Pas de reflux

On réalise ensuite la comparaison entre les statiques pré- et post-mictionnelles. Les aires rénales prémictionnelles sont sélectionnées pour une acquisition de 180 secondes. Des aires postmictionnelles identiques sont l’objet d’une acquisition identique. Leur comparaison , à la même échelle de sensibilité, donne la différence chiffrée entre l’activité avant et après miction. Enfin on établit les courbes permictionnelles. On sélectionne les aires pyélorénales et les aires urétérales hautes, choix adapté à chaque patient. Les courbes relatives à chaque rein et à chaque uretère traduisent les variations de l’activité pendant la miction. L’aspect graphique est toujours contrôlé et interprété selon les chiffres de radioactivité, compte tenu des variations statistiques et des mouvements respiratoires.

La comparaison du comptage de la radioactivité et du tracé des courbes est indispensable à une étude précise.

Animation 7 26 secondes

Reflux bilatéral

Chez cette patiente on note un accroissement net de l’activité rénale bilatérale après la miction. Il existe un important reflux rénal bilatéral. On peut constater l’importante différence d’imprégnation des deux reins avant la miction et après la miction.

On choisit la meilleure image de la séquence permictionnelle pour sélectionner les zones d’intérêt rénales et urétérales.

Les courbes rénales sont nettement ascendantes alors que les courbes uretérales descendent légèrement. Ce paradoxe n’est qu’apparent. Il s’explique par le transit rétrograde trop rapide . Le reflux n’est pas à plein canal. Il pourrait s’expliquer par des contractions antipéristaltiques.

Animation 8 17 secondes

Reflux intrarénal

Chez cet autre patient, après une projection accélérée de la néphroqraphie, la comparaison pré- et post-mictionnelle montre un important reflux bilatéral. Les images attirent l’attention sur le pôle supérieur du rein droit qui semble le siège d’une stase. On choisit comme zones d’intérêt les deux pôles de chaque rein.. Les courbes montrent des mouvements rénaux importants aussi bien rétrogrades qu’antérogrades pendant la miction. L’étude chiffrée des courbes révèle un reflux intrarénal vers le pôle supérieur qui semble traduire une activité spasmodique du bassinet.

Conclusion. La méthode est standardisée. Relativement peu invasive et très sensible elle apporte un document de grande valeur pour la décision opératoire. Ces faits qui démontrent la grande supériorité de la méthode isotopique sur la méthode radiographique remettent en question les classifications basées sur la radiographie et la notion même de petit reflux basée sur le seul volume refluant. Notre étude poursuivie pendant plus de 4 ans suggère que l’urine refluante atteint pratiquement toujours le bassinet. Il n’y a pas de « petit reflux ». De nouvelles améliorations techniques, notamment de la projection accélérée ne manqueront sans doute pas de faire avancer la connaissance des reflux de l’adulte.