DISCUSSION

 Les lésions faciales et  vulvaires observées concordent avec le diagnoctic d’ herpès  et d’ érythème polymorphe herpétique, les lésions vulvaires  ne sont pas contrôlées par l’hormonothérapie locale de la ménopause.

Les ulcères vésicaux observés peuvent être logiquement  des lésions herpétiques.  Il ne semble pas exister de données suffisantes dans la littérature pour établir des comparaisons.

Un taux significatif d’ anticorps contre le virus Herpès I  n’est pas négligeable, étant donné la faible sensibilité du test utilisé.

Le succès constant du traitement par aciclovir  est en faveur de cette hypothèse diagnostique.

Les lésions vésicales sont d’ interprétation difficile du fait de  la présence  concommittante d’ infections urinaires récidivantes dues à un reflux vésico-urétéral. On a observé que dans une première période avec peu d’ infections bactériennes  les ulcères vésicaux ont disparu sous aciclovir sans laisser de cicatrice,  comme le font  les lésions cutanées herpétiques habituelles.  En revanche, lorsque l’ infection urinaire bactérienne de reflux a été préoccupante au point de justifier une opération antireflux,  les ulcères ont pris un aspect plus inflammatoire, floride, différent des ulcères de Hunner,  suggérant la participation des bactéries urinaires ;  ils laissaient alors après guérison  des cicatrices grisâtres dont la déchirure produisait le signe de la rosée sanglante.

Aucun déficit immunitaire n’a été mis en évidence. On a noté un effet bénéfique considérable du traitement par la prednisone.  Aucun argument probant n’ été trouvé en faveur du diagnostic de lupus érythémateux disséminé.

Il n’ été observé aucune lésion segmentaire nerveuse évoquant un zona. 

L’ explication des douleurs pelviennes irradiées  dans tout le pelvis et vers les membres inférieurs  est  difficile.  L’ atteinte des racines nerveuses lombaires n’a été confirmée par aucun examen neurologique. 

 Le diagnostic de  vessie hyperactive  spastique  justifiant l’ implantation d’un neuromodulateur paraît  difficile à soutenir devant le constat clinique d’ une grande vessie peu contractile et capable de contenir de 300 à 400 ml , même en présence d’ ulcérations vésicales, et qui peut se manifester uniquement par la  douleur , sans besoin impérieux.    La clef de la pathogénie réside certainement dans l’ anatomie pathologique.

On a constaté de manière constante :

 -  un œdème important , à la fois  superficiel et infiltrant  le muscle sous-jacent  avec vasodilatation  très marquée, visible dans toute la cavité pelvienne. 

 -   des plaques de  desquamation et d’ érosion superficielles de la muqueuse vésicale.

 -   un infiltrat plasmocytaire du chorion.  Les histiocytes, macrophages, lymphocytes et polynucléaires ont été moins en évidence, à l’ exception de quelques follicules lymphoïdes.

 -   des aspects d’ angiomatose , de télangiectasies et de néogenèse vasculaire.

Il n’a pas été possible de réaliser des examens immunohistochimiques orientés qui auraient pu éclairer le diagnostic.

 En conclusion :  ce cas isolé de cystite interstitielle  ne permet pas d’ affirmer formellement  et généralement la nature herpétique de cette  maladie.  Toutefois, le fait que les manifestations pathologiques qui se sont étalées sur 18 ans  ont été tenues en respect  uniquement pendant la période de six années où le traitement par aciclovir a été appliqué  légitime l’ incorporation de l’ herpès  dans le diagnostic différentiel et le traitement d’essai.

Il  semble intéressant de formuler des hypothèses de recherche concernant  d' autres virus de la famille herpès, le virus du zona-varicelle,  voire d’ autres bactéries non  identifiées. On peut se rappeler que, pendant plus d’un siècle, l’hypothèse psychologique a  été  l’ interprétation médicalement correcte de l' ulcère gastrique jusqu’à la découverte de  helicobacter pylori.